Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации городского округа Нижняя Салда Свердловской области от 27 апреля 2024 г. N 211 "О создании комиссии по установлению факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя, утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации" (документ не действует)
- Приложение N 2. Положение о комиссии по установлению факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя, утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации
- Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина
Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина
Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации
УТВЕРЖДАЮ
Глава городского округа
________________________________Ф.И.О.
(подпись)
МП
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении факта проживания гражданина
Свидетель N 1
|
Я___________________________________________________________________________, Дата рождения________________________________________________________________ Место жительства _____________________________________________________________ Номер телефона ________________________________________ подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________по адресу_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |||
|
_________________________ (дата) |
_________________________(подпись) |
________________________ (расшифровка подписи) |
|
Свидетель N 2
|
Я___________________________________________________________________________, Дата рождения________________________________________________________________ Место жительства _____________________________________________________________ Номер телефона ________________________________________ подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________по адресу_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |||
|
_________________________ (дата) |
_________________________(подпись) |
________________________ (расшифровка подписи) |
|
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,
что данное согласие может быть мною отозвано.
Уведомлен, что за предоставление недостоверных или ложных сведений
буду привлечен к установленной законом ответственности.
Свидетель N 1 "____" ______________ года ___________ ___________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Свидетель N 2 "____" ______________ года ___________ ___________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Установлено /неустановлено (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись)