Приложение N 3. Заявление об выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 3
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации

                                         Главе городского округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ  

Прошу назначить мне, ___________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

        удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату   финансовой   помощи   в   связи  с  утратой  имущества   первой

необходимости: __________________________________________________________

                                (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                            (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                   организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК______________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

"___"______________ г. _____________ ____________________________________

        (дата)           (подпись)           (фамилия, инициалы)

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение,  использование,  распространение  (в том

числе   передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"______________ г. _____________ ____________________________________

        (дата)           (подпись)           (фамилия, инициалы)