Приложение N 4. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 4
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя,
утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате ЧС

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне, представителю и (или)   законному    представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  места  жительства,  данные

документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой    имущества     первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                             (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                              (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

      реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                      иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

     рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

     или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

иных  лиц,  представителем и (или) законным   представителем    которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты _________________________

"__"________________ г.  ______________   _______________________________

        (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным   законом    от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__"________________ г.  ______________   _______________________________

        (дата)             (подпись)           (фамилия, инициалы)