Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя,
утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате ЧС

                                  УТВЕРЖДАЮ

                                  Глава Нижнетуринского городского округа

                                  ___________________________И.О. Фамилия

                                  (подпись)

                                  МП

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о подтверждении факта проживания гражданина

                             Свидетель N 1

Я _______________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания

гражданина (Ф.И.О.) _____________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

____________   ________________    ______________________________________

    дата            подпись                 расшифровка подписи

                             Свидетель N 2

Я _______________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания

гражданина (Ф.И.О.) _____________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

______________   ___________________   __________________________________

    дата              подпись               расшифровка подписи

В  соответствии  с Федеральным законом   от    27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть    мною    отозвано.

Уведомлен,  что  за предоставление недостоверных или ложных сведений буду

привлечен к установленной законом ответственности.

Свидетель N 1 "___"__________ года _____________  _______________________

                     (дата)          (подпись)      (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 "___"__________ года _____________  _______________________

                     (дата)          (подпись)      (фамилия, инициалы)

Установлено /неустановлено (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись