Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате ЧС

Приложение N 8
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения
условий жизнедеятельности заявителя,
утраты заявителем имущества первой
необходимости в результате ЧС

                                  УТВЕРЖДАЮ

                                  Глава Нижнетуринского городского округа

                                  ___________________________И.О. Фамилия

                                  (подпись)

                                  МП

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

           об установлении факта проживания в жилом помещении,

            находящемся в зоне ЧС, и факта нарушения условий

               жизнедеятельности заявителя в результате ЧС

_________________________________________________________________________

 (реквизиты НПА правового акта НТГО об отнесении сложившейся ситуации к

                             чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе: председатель комиссии: _______________________________________

члены комиссии: ________________________________________________________,

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

  (нужное подчеркнуть)                  (указать, если факт проживания

                                                  установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

         Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1	2	3
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	крыша	повреждена (частично разрушена)/ не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорт а от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
Нарушение сайт санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при   чрезвычайной    ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующих  невозможность  проживания  заявителя в жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии

_________________________________________________________________________

                    (подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                             (подпись) (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                     (подпись) (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы)