Приложение N 1. Заявление о предоставления государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность на территории Костромской области, в целях установления квалификационной категории"

Приложение N 1
к приказу департамента образования
и науки Костромской области
от 26 апреля 2024 г. N 722

                               Заявление

   о предоставления государственной услуги "Аттестация педагогических

   работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность

        на территории Костромской области, в целях установления

                      квалификационной категории"

                                        В департамент образования и науки

                                                      Костромской области

                       От:

                 ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 ________________________________________________________

                      (номер телефон, адрес электронной почты, адрес

                                        регистрации)

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об уровне образования (квалификации)
Уровень профессионального образования
Наименование образовательной организации и год окончания
Полученная специальность и квалификация
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги	в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ); дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе

______________________    /_______________________/______________________

   (ФИО заявителя)                   (подпись заявителя, дата)