Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку и условиям
размещения объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов,
публичного сервитута (за исключением
нестационарных торговых объектов
и рекламных конструкций)

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

           (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

        представляемого физического лица и реквизиты документа,

                     удостоверяющего его личность)

в  соответствии  с  Федеральным   законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  в  целях  использования  земель или земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

для  размещения  объектов,  размещение  которых  может  осуществляться на

землях    или  земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или

муниципальной  собственности,  без  предоставления  земельных  участков и

установления    сервитутов,    публичного    сервитута   (за  исключением

нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций)даю ____________

________________________________________________________________________,

                (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

свое   согласие   на   обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  паспортные  данные, контактные

данные (телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу  (предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,  при  этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных

приведено  в  Федеральном  законе  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О

персональных  данных", а также на передачу такой информации третьим лицам

в случаях, установленных законодательством.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Отзыв    настоящего    согласия  оформляется  в  свободной  форме  и

направляется в __________________________________________________________

                       (наименование уполномоченного органа)

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

________________________________________________________________________,

либо на адрес электронной почты: ________________________________________

________________________________________________________________________.

      Субъект

персональных данных: ___________________________________ ________________

                           (фамилия, имя, отчество           (подпись)

                                (при наличии))

"___" ____________ 20___ г.