Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку и условиям
размещения объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов,
публичного сервитута (за исключением
нестационарных торговых объектов
и рекламных конструкций)

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________________________________________,

           (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

        представляемого физического лица и реквизиты документа,

                     удостоверяющего его личность)

в  соответствии  с  Федеральным   законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  в  целях  использования  земель или земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

для  размещения  объектов,  размещение  которых  может  осуществляться на

землях    или  земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или

муниципальной  собственности,  без  предоставления  земельных  участков и

установления    сервитутов,    публичного    сервитута   (за  исключением

нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций)даю ____________

________________________________________________________________________,

                (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

свое   согласие   на   обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  паспортные  данные, контактные

данные (телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  с