Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для размещения объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута (за исключением нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций)

Приложение N 1
к Порядку и условиям
размещения объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов,
публичного сервитута (за исключением
нестационарных торговых объектов
и рекламных конструкций)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (наименование органа, уполномоченного на

                            выдачу разрешения на использование земель или

                                  земельных участков, находящихся в

                                  государственной или муниципальной

                               собственности, для размещения объектов,

                              размещение которых может осуществляться на

                             землях или земельных участках, находящихся в

                                  государственной или муниципальной

                             собственности, без предоставления земельных

                                  участков и установления сервитутов,

                                 публичного сервитута (за исключением

                             нестационарных торговых объектов и рекламных

                                              конструкций)

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность, - для физического лица; фамилия,

                                 имя, отчество (при наличии), - для

                                  индивидуального предпринимателя;

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                - для юридического лица; фамилия, имя,

                                 отчество (при наличии) представителя

                                   заявителя и реквизиты документа,

                                 подтверждающего его полномочия, - для

                                      представителем заявителя)

                            Место жительства (место нахождения):

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ОГРН/ОГРНИП: ________________________________

                                              (для юридических лиц,

                            _____________________________________________

                                  индивидуальных предпринимателей)

                            ИНН: ________________________________________

                                   (для юридических лиц, индивидуальных

                                             предпринимателей)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                        контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на использование земель или

           земельных участков, находящихся в государственной

            или муниципальной собственности, для размещения

           объектов, размещение которых может осуществляться

             на землях или земельных участках, находящихся

           в государственной или муниципальной собственности,

          без предоставления земельных участков и установления

           сервитутов, публичного сервитута (за исключением

       нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций)

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  с  кадастровым

номером кадастрового квартала __________________________________________,

                               (в случае, если планируется использование

                                                земель)

земельного участка с кадастровым номером _______________________________,

                                           (в случае, если планируется

                                          использование всего земельного

                                              участка или его части)

площадью _____________, для размещения объектов _________________________

            (кв. м)                               (указать наименование

________________________________________________________________________,

       и вид объектов, предполагаемых к размещению на землях или

                          земельных участках)

на срок с ______________________ по ______________________.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

+-+

| | на адрес электронной почты _________________________________________;

+-+

+-+

| | в электронной форме с использованием  Единого  портала  (при  наличии

+-+ технической возможности);

+-+

| | по номеру телефона _____________________________.

+-+

     Способ получения результата рассмотрения  заявления  (отметить  один

вариант):

+-+

| | через МФЦ;

+-+

+-+

| | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

+-+

+-+

| | на адрес электронной почты _________________________________________;

+-+

+-+

| | в электронной форме с использованием  Единого  портала  (при  наличии

+-+ технической возможности).

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        Заявитель

(представитель заявителя): _____________________________ ________________

                              (фамилия, имя, отчество        (подпись)

                                   (при наличии))

"___" ____________ 20___ г.