Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 2
к Положению
о порядке расчета и возврата
сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет города Сосновоборска

                             В администрацию города Сосновоборска

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                     (Ф.И.О. (либо наименование)

                                     инициатора проекта, Ф.И.О.

                                  представителя инициатора проекта

                              (при наличии), документ, удостоверяющий

                              личность инициатора проекта либо документ,

                               подтверждающий полномочия представителя

                                   инициатора проекта, почтовый адрес

                                        инициатора проекта

                              (для юридических лиц - и юридический адрес)

                            Заявление

     На  основании   уведомления   администрации   города   Сосновоборска

Красноярского  края  от  ____________________  о  возврате   инициативных

платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных  платежей

в размере _______________________________________________________________

рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

                (наименование инициативного проекта)

     В связи с __________________________________________________________

                  (причина возврата инициативных платежей:

_________________________________________________________________________

  проект не реализован либо наличие остатка инициативных  платежей  по

                    итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

     Банк:

_________________________________________________________________________

     БИК:

_________________________________________________________________________

     К/счет:

_________________________________________________________________________

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ___________ _________________________

                           (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

Заявление принято "__" ____________ 20__ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления  ______________ ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)