Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения
осмотра зданий, сооружений,
расположенных на территории
муниципального образования город Лесосибирск,
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания

                              Акт

               осмотра здания, сооружения

     "__" __________ 20__ г.

     Место проведения осмотра (адрес): __________________________________

     ____________________________________________________________________

      (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

     ____________________________________________________________________

     на основании _______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     от _______ года N ______ провел (и) осмотр здания, сооружения,

     расположенного по адресу: _________________________________________,

     принадлежащего _____________________________________________________

                      (Ф.И.О.   физического   лица,   индивидуального

                       предпринимателя, наименование юридического лица)

     ___________________________________________________________________,

     в присутствии: _____________________________________________________

     (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

     ____________________________________________________________________

     должностного лица с  указанием  должности,  уполномоченного   лица с

указанием оснований для уполномочивания)

      Проверкой установлено: ____________________________________________

                                   (описание выявленных нарушений,

     ____________________________________________________________________

      в случае, если нарушений не установлено, указывается "нарушений  не

выявлено")

     ____________________________________________________________________

     С текстом акта ознакомлен (а) ___________________ _____________

                                          (Ф.И.О.)       (подпись)

     Копию акта получил (а) __________________________ _____________

                                          (Ф.И.О.)       (подпись)

     Присутствующие:

     1. ______________________________________________ _____________

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

     2. ______________________________________________ _____________

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

     1. ______________________________________________ _____________

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)

     2. ______________________________________________ _____________

                        (Ф.И.О.)                         (подпись)