Приложение N 1. Заявление выпускника, награжденного медалью "За особые успехи в учении" I или II степени, на перечисление премии

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
вручения премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
выпускникам общеобразовательных
организаций, расположенных на территории
Ямало-Ненецкого автономного округа,
награжденным медалью "За особые
успехи в учении" I или II степени

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   выпускника, награжденного медалью

             "За особые успехи в учении" I или II степени,

                        на перечисление премии

                        1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________.

1.2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин   Российской   Федерации;   иностранный   гражданин;  лицо  без

гражданства

1.3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа:

Почтовый индекс ________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт ____________________________________,

улица __________________________________________________________________,

номер дома ____________, корпус ______________, квартира _______________.

1.4. Контактный телефон: _______________________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

1.5. Дата рождения _____________________________________________________.

1.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

наименование ________________, серия ______, номер _____________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата выдачи _________________________, код подразделения _______________,

место рождения _________________________________________________________.

1.7. Номер   документа,    подтверждающего    регистрацию    в    системе

индивидуального  (персонифицированного)  учета  в  системе  обязательного

пенсионного   страхования   и   обязательного   социального   страхования

СНИЛС) __________________________________________________________________

1.8. Номер   свидетельства  о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе

ИНН) ___________________________________________________________________.

                             2. Заявление

     Прошу    премию    выпускнику    общеобразовательной    организации,

расположенной   на   территории   Ямало-Ненецкого   автономного   округа,

награжденному медалью "За особые успехи в учении" _______________ степени

(указать степень), установленную  на основании  постановления Губернатора

Ямало-Ненецкого автономного округа от _____________ 20____ года N ___-ПГ,

перечислить на лицевой счет N ________________________________ (20 цифр),

открытый в кредитной организации ________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

города (села) ___________________________________________________________

                              (наименование населенного пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр);

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр);

кор/счет______________________________________________________ (20 цифр);

расч/счет_____________________________________________________ (20 цифр).

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     Об  ответственности   за  недостоверность   представленных  сведений

проинформирован.

_______________ _______________ _________________________________________

     (дата)        (подпись)              (расшифровка подписи)