Приложение N 1. Заявление на перечисление премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа обучающимся - победителям и (или) призерам регионального и (или) заключительного этапов Всероссийской олимпиады школьников, участникам государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, получившим 100 баллов по одному из учебных предметов единого государственного экзамена, и педагогам-наставникам, подготовившим их

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
вручения премии Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
обучающимся - победителям и (или)
призерам регионального и (или)
заключительного этапов Всероссийской
олимпиады школьников, участникам
государственной итоговой аттестации
по образовательным программам
среднего общего образования,
получившим 100 баллов по одному
из учебных предметов единого
государственного экзамена,
и педагогам-наставникам, подготовившим их

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           на перечисление премии Губернатора Ямало-Ненецкого

          автономного округа обучающимся - победителям и (или)

          призерам регионального и (или) заключительного этапов

     Всероссийской олимпиады школьников, участникам государственной

    итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего

    образования, получившим 100 баллов по одному из учебных предметов

       единого государственного экзамена, и педагогам-наставникам,

                            подготовившим их

                                       В департамент образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       Адрес проживания:

                                       __________________________________

                                         (индекс, район, город, улица,

                                                 дом, квартира)

                                       контактный телефон:

                                       __________________________________

                                            (домашний с указанием кода

                                                  города, мобильный)

                                       __________________________________

                                       (номер свидетельства о постановке

                                        на учет в налоговом органе (ИНН))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    премию    Губернатора  Ямало-Ненецкого  автономного  округа

обучающимся        (педагогам-наставникам)        (нужное    подчеркнуть)

общеобразовательных    организаций  в  Ямало-Ненецком  автономном  округе

перечислить на лицевой счет___________________________________ (20 цифр),

открытый в кредитной организации ________________________________________

города (села)____________________________________________________________

                       (наименование населенного пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр);

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр);

корр./счет ____________________________________________________(20 цифр);

расч./счет ___________________________________________________ (20 цифр).

______________ ______________ ___________________________________________

   (дата)         (подпись)                   (расшифровка)