Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ
на территории муниципального
образования город Венев
Веневского района"

Разрешение на осуществление земляных работ

_______________________________________________________________
N _________________	Дата ___________________
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
Заявитель ___________________________________________________________ полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты ___________________________________________________________________. Адрес производства земляных работ: улица ___________________________________________________________________. участок от __________________________________ до __________________________. Вид работ: _______________________________________________________________. Объем: __________________________________________________________________. Производство земляных работ разрешено с _________________ по _______________. Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)_____________. проезжая часть ________________________ тротуар _________________ зеленая зона ________________________________________________________________________. Внутриквартальная территория _____________________________________________: ____________________________________________ проезды ____________________ пешеходная дорожка ________________________ зеленая зона ___________________ ______________________ отмостка __________________________________. Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _________________________________________________________________________.
Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)
Отметка о продлении
Особые отметки __________________________________________________. (Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника)