Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам
на финансовое обеспечение затрат на
проведение аварийно-восстановительных работ
и (или) работ по капитальному ремонту
на объектах водоснабжения,
водоотведения, теплоснабжения

                         Заявка на участие в отборе

     Сведения о предприятии:

     1) полное и сокращенное наименование предприятия:

     2) организационно-правовая форма:

     3) ИНН / КПП:

     4) банковские  реквизиты  (расчетный   счет,   наименование   банка,

БИК, корреспондентский счет):

     5) юридический    /  фактический    /    почтовый    адрес,    адрес

электронной почты:

     6) руководитель (должность, Ф.И.О., телефон):

     7) главный бухгалтер (должность, Ф.И.О., телефон):

     8) ответственное    лицо (должность,   Ф.И.О.   полностью,  телефон,

адрес электронной почты):

     9) основной  вид экономической   деятельности,  указанный  в выписке

из Единого государственного реестра юридических лиц:

     10) размер    потребности в    субсидии     в     целях   финансовое

обеспечение затрат на проведение ___________________________ составляет в

размере ______ (________________) рублей.

     Настоящим    подтверждаем,    что    все   приложенные  к  настоящей

заявке документы  не  содержат  заведомо  ложных  сведений  либо сведений,

несоответствующих действительности (недостоверных сведений).

     Выражаем        свое    согласие    на    публикацию    (размещение)

винформационно-телекоммуникационной      сети    "Интернет"    информации

о предприятии,   о    подаваемом  предприятием  заявке,  иной  информации

о предприятии, связанной с соответствующим отбором.

     Несем   ответственность    за полноту    и   достоверность  сведений

в документах, приложенных к настоящей заявке.

     К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Руководитель ________________ / __________________ /

                 подпись              ФИО

М.П.

Дата "__" _________ 20___ г.