Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к приказу
министерства
здравоохранения
Рязанской области
от 11.12.2023 N 2221
Название медицинской организации, штамп, телефон, адрес электронной почты
Для решения вопроса о возможности занятия физической культурой в
организациях, участия в официальных физкультурных мероприятиях и (или)
выполнения нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
к врачу по спортивной медицине направляется:
Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________
Дата рождения (возраст): ________________________(______________________)
Диагноз: основной _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________ осложнения
_________________________________________________________________________
сопутствующий ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Группа здоровья: ________________________________________________________
Результаты дополнительных методов обследования:
результаты электрокардиографии __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результаты функциональных (нагрузочных) проб ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
результаты других лабораторно-инструментальных методов исследований в
случае выявления клинических симптомов и синдромов заболеваний или
состояний (при наличии): ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата __________________ Направление выдал ______________/________________
М.П. ФИО Подпись
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.