Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии в форме заявления

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета муниципального образования
"Хасынский муниципальный округ Магаданской области"
субъектам малого и среднего предпринимательства

Главе

Хасынского муниципального округа

Магаданской области

________________________________

от ______________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - Заявителя, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - участника отбора)

Юридический адрес/фактический адрес ________________________________

__________________________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________, ОГРН _____________________

Расчетный счет N __________________________________________________,

Наименование, реквизиты банка ______________________________________

__________________________________________________________________.

Прошу оказать финансовую поддержку в форме предоставления субсидии в рамках муниципальной программы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать наименование муниципальной программы)

на возмещение части затрат __________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указать цель)

в сумме __________________________________________________________.

(размер фактически произведенных расходов)

Деятельность осуществляется в сфере _________________________________

__________________________________________________________________.

(указать вид деятельности)

Сведения о видах получаемой муниципальной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки _____________________________.

Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) за истекший период (тыс. руб.)

_________________________________________________________.

Применяема система (режим) налогообложения _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Предоставляю согласие:

- на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) извлечение, использование, блокирование, удаление) персональных данных, включая размещение (публикацию) информации об участниках отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором, в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и социальных сетях, на публикацию сведений в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки.

- на осуществление Администрацией и органом муниципального финансового контроля Хасынского муниципального округа Магаданской области обязательных проверок соблюдения мною условий, целей и порядка предоставления субсидии в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, и на включение таких положений в соглашение.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Настоящим подтверждаю, что ___________________________________

__________________________________________________________________:

(сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя - Заявителя, телефон)

- с условиями предоставления субсидии ознакомлен (а) и согласен (а);

- вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему документах, является подлинной, не возражаю против проверки ее достоверности;

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых, если иное не предусмотрено Правительством Российской Федерации;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентами Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

- не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

- не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

- не получал средства из бюджета муниципального образования "Хасынский муниципальный округ Магаданской области" в соответствии с иными нормативными правовыми актами или муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.4 настоящего Порядка;

- не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

- на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет муниципального образования "Хасынский муниципальный округ Магаданской области" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед бюджетом муниципального образования "Хасынский муниципальный округ Магаданской области";

- юридическое лицо, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участники отбора, являющийся индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

- в реестре дисквалификационных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителях, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора.

_______________________ (должность)	____________________ (подпись)	____________________ (расшифровка подписи)
МП (при наличии)
"____" _______________ 20____ года (дата)