Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых действий, проживающим на территории Ровеньского района

Приложение N 1

к Порядку предоставления единовременной денежной

выплаты ветеранам боевых действий, проживающим

на территории Ровеньского района

Форма

                     Управление социальной защиты населения администрации

                                          Ровеньского района

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление                                

     о предоставлении единовременной денежной выплаты ветеранам боевых

             действий, проживающим на территории Ровеньского района

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ___________ серия ____________ N _________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС _____-_____-_____-_____

Телефон: ________________________________________________________________

прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную  выплату  как ветерану

боевых действий.

     Установленную  мне выплату перечислить на лицевой  счет,  открытый в

кредитной организации ___________________________________________________

                                    (номер лицевого счета,

                            наименование кредитной организации)

О принятом решении в назначении (отказе) единовременной выплаты сообщить:

в письменной форме по почтовому адресу:

_________________________________________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты:

_________________________________________________________________________

в телефоном режиме:

_________________________________________________________________________

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

единовременной   выплаты,  обязуюсь  известить  орган  социальной  защиты

населения не позднее 3 (трех) рабочих дней после их наступления.

     Согласен  (-на)  на  автоматизированную,  а  также без использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании Соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20____ г. ____________________

          дата                      подпись

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста