Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2
к Положению о проведении
конкурса главы
муниципального образования
город Новороссийск
"Лидер территориального
общественного самоуправления
муниципального образования
город Новороссийск"

Заявка

Номинация________________________

I. Общие сведения об участнике

Все формы заполняются в печатном и электронном виде

1	Название ТОС
2	Ф.И.О.
3	Дата рождения
4	Контактные данные (тел., e-mail)
5	Дата избрания на должность

II. Дополнительная информация

Критерии	Сведения (необходимо указать общее количество, даты и название проведенных мероприятий)
Социально значимые мероприятия и акции, реализованные ТОС в отчетный период
Количество организованных органами ТОС встреч с населением
Реализованные предложения, внесенные органами ТОС в органы местного самоуправления муниципального образования город Новороссийск и их структурные подразделения (копии писем с предложениями)
Участие председателя ТОС в социально значимых мероприятиях разных уровней с приложением фотоматериалов или иных подтверждающих документов
Информационное сопровождение деятельности ТОС (с приложением копий имеющихся статей газет и ссылками на интернет-ресурсы)
Общее число жителей, проживающих на территории деятельности ТОС
Количество населения, охваченного в ходе деятельности ТОС за отчетный период

Другая информация, о которой желаете сообщить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленной   информации и

готовность принимать участие в конкурсе.

____________________       _________________________

     подпись                          дата

И.о. заместителя главы муниципального образования

А.И. Яменсков