Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 29 февраля 2024 г. N 148 "Об организации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью"
- Приложение N 6. Регистр пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Приложение N 6. Регистр пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Приложение N 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области
от 29 февраля 2024 г. N 148
Форма регистра
пациентов с хронической сердечной недостаточностью <*>
|
N |
ФИО |
Пол |
Дата рождения |
Адрес проживания |
МО, к которой прикреплен пациент |
Группа инвалидности |
Телефон сотовый (обязательно) |
Диагноз полный |
Рост, см |
Вес, кг |
ИМТ, кг/м2 |
Показатели АД |
Уровень общего холестерина |
Уровень ЛПНП |
Значение BNP, дата последнего анализа |
Значение калия крови, дата последнего анализ |
Значение креатинина крови, дата последнего |
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) |
Значение МНО, дата последнего анализа |
Дата постановки диагноза ХСН |
Дата постановки на диспансерный учет |
Дата последней эхокардиографии |
Показатель фракции выброса левого желудочка |
Функциональный класс по NYHA |
Стадия ХСН по Василенко, Стражеско |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
Даты госпитализаций с острой декомпенсацией сердечной недостаточности после постановки на диспансерный учет |
Даты визитов в кабинет ХСН |
Даты проведения школ для пациентов (родственников) |
Прием ингибиторов АПФ (с указанием названия препарата) |
Прием препаратов БРА (с указанием названия препаратов) |
Прием В - адреноблокаторов (с указанием названия препаратов) |
Прием препаратов АРНИ (сакубитрил + валсартан) |
Прием статинов (с указанием названия препаратов) |
Прием ивабрадина |
Прием антагонистов минералкортикоидных рецепторов (с указанием наименования препаратов) |
Прием петлевых диуретиков (с указанием наименования препарата) |
Прием дапаглифлозина |
Прием дигоксина |
Прием новых оральных антикоагулянтов |
Прием варфарина |
|
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
|
Фибрилляция/трепетание предсердий |
Гипертоническая болезнь |
ИБС |
Повторный инфаркт миокарда |
Сахарный диабет |
Хроническая обструктивная болезнь легких |
Хроническая болезнь почек |
Кардиовертер-дефибриллятор |
Электрокардиостимулятор |
Несмертные сердечно-сосудистые исходы |
Дата несмертных сердечно-сосудистых исходов |
Причина снятия с диспансерного учета |
Дата смерти |
|
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
48 |
49 |
50 |
51 |
52 |
53 |
54 |