Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской федерации, выявленного объекта культурного наследия предоставления муниципальной по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия"

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача задания и
разрешения на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации,
выявленного объекта культурного наследия"

ФОРМА

                           Руководителю Агентства по охране культурного

                                 наследия Республики Дагестан <1>

                        _________________________________________________

                         (адрес Агентства по охране культурного наследия

                                        Республики Дагестан)

                       от _______________________________________________

                              (наименование юр. лица с указанием его

                          организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                                 отчество - для физического лица)

                                Адрес (местонахождение) заявителя:

                        _________________________________________________

                                  (улица, дом, корп., строение)

                        _________________________________________________

                          (город, район, область или республика, индекс)

                        _________________________________________________

                                   (адрес электронной почты <2>)

                        _________________________________________________

                                       (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача задания и разрешения на проведение работ по сохранению объекта местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской федерации, выявленного объекта культурного наследия предоставления муниципальной по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия"

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации):

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

    +--+    выдать лично на руки <4>

    +--+

    +--+    направить по почте

    +--+

     Приложение: <5>

  +-+  проектная документация на проведение работ  в 2 экз. на ______ л.

  | |  по сохранению объекта культурного наследия  электронный носитель

  +-+                                              _____________________

  +-+  положительное заключение государственной    в 2 экз. на ______ л.

  | |  историко-культурной экспертизы проектной    электронный носитель

  +-+  документации на проведение работ по         _____________________

  +-+  сохранению объекта культурного наследия

  | |  документ, подтверждающий полномочия лица,   в 1 экз. на ______ л.

  +-+  подписавшего заявление

___________________ _____________ _____________________________

    (Должность)       (Подпись) М.П. (6) (Ф.И.О. полностью)

------------------------------

<1> Наименование согласно приложению N 1 к Регламенту

<2> При наличии

<3> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V"

<6> При наличии печати