Приложение N 5. Заявление на получение персональных данных от третьей стороны

Приложение N 5
к Положению
об обработке и защите
персональных данных граждан
в администрации города Орла

                                       Мэру города Орла _________________

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                            Заявление

          на получение персональных данных от третьей стороны

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт: серия _______ N ____________,

выдан "__" _________________ г. _________________________________________

                                              (кем выдан)

В соответствии с Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"

(согласен/не согласен)  на  передачу моих  персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать состав  персональных данных (Ф.И.О.,  паспортные данные, адрес и

т.д.))

Для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать цели обработки)

Следующим лицам: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. физического  лица или наименование  организации,  которым

предоставляются данные)

Я также  утверждаю,  что  ознакомлен  с  возможными  последствиями  моего

отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

 "__" __________ 20__ г.      _____________ _____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)