Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"

                                       Главе ____________________________

                                              (муниципальное образование)

                                       __________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                сведения о заявителе (для

                                                физического лица - Ф.И.О.

                                               (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения;

                                           для юридического лица - полное

                                                             наименование

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        для физического лица - паспортные

                                          данные (серия и номер паспорта,

                                                  кем и когда выдан); для

                                           юридического лица - ИНН, ОГРН)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       для физического лица - адрес места

                                           регистрации, места жительства,

                                        номер телефона, адрес электронной

                                                     почты (при наличии);

                                            для юридического лица - адрес

                                        места нахождения, номер телефона,

                                        почтовый адрес, адрес электронной

                                                      почты (при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (для физического и юридического

                                           лиц - сведения о представителе

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                                           дата рождения)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                          указать реквизиты документа, ранее выданного по

                          результатам предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________