Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

                                        Главе Токарёвского муниципального

                                        округа Тамбовской области

                                        _________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           сведения о заявителе (Ф.И.О.

                                            (последнее - при наличии)

                                                  дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         паспортные данные (серия и номер

                                           паспорта, кем и когда выдан))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                          адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                          электронной почты-при наличии

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                            (последнее- при наличии),

                                                 дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (паспортные данные представителя

                                        заявителя (серия и номер паспорта,

                                        кем и когда выдан, номер телефона)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (документ, подтверждающий

                                             полномочия представителя

                                                   заявителя)

                               Заявление

         об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

        в выданных в результате предоставления муниципальной

                          услуги документах

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

_________________________________________________________________________

   указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным

           органом в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение: (прилагаются документы,  подтверждающие  наличие  опечатки  и

(или) ошибки)

1. __________________________________________

2. __________________________________________

3. __________________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "___ " _________________ 20__ г. Подпись: __________________