Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

               Форма заявления о предоставлении услуги

                              В Администрацию Токарёвского муниципального

                              округа Тамбовской области

                              От кого: __________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                         наличии) заявителя

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                             контактный телефон, адрес электронной почты,

                                  адрес регистрации, адрес фактического

                                                проживания

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               данные представителя заявителя - фамилия,

                                имя, отчество (последнее - при наличии),

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                             контактный телефон, адрес электронной почты,

                                 адрес регистрации, адрес фактического

                                             проживания

                              Заявление

                    о представлении сведений об учете

         в целях бесплатного предоставления земельного участка

     Прошу  предоставить сведения об учете меня в качестве имеющего право

на получение бесплатно в собственность земельного участка.

     Постановление  о  постановке  на учет гражданина в качестве имеющего

право на получение бесплатно в собственность земельного участка от ______

________________ N _____________.

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу
	Направить в личный кабинет на Едином портале

Приложение:

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

Дата подачи: "___ " _________________ 20__ г. Подпись: __________________