Приложение N 5. Примерная форма дополнительного соглашения к договору о предоставлении в безвозмездное временное пользование товаров первой необходимости при рождении ребенка малоимущим семьям с детьми

Приложение N 5
к Порядку предоставления в безвозмездное
временное пользование товаров первой
необходимости при рождении ребенка
малоимущим семьям с детьми

                           Примерная форма

        дополнительного соглашения к договору о предоставлении

 в безвозмездное временное пользование товаров первой необходимости при

             рождении ребенка малоимущим семьям с детьми

                   от "___" ________ 20__ г. N______

(место составления договора) (дата составления договора)

     Государственное    бюджетное    учреждение         Республики Адыгея

"____________________" в лице директора ______________,  действующего  на

основании Устава, именуемое  далее  "Исполнитель",  с  одной   стороны, и

гражданин _________________________, ____________ (год рождения), паспорт

___________________, выданный ___________________________, проживающий по

адресу _________________________________________________, именуемый далее

"Клиент", с другой  стороны,  совместно  именуемые  "Стороны",  заключили

настоящее  дополнительное  соглашение  к  договору  о    предоставлении в

безвозмездное временное  пользование  товаров  первой   необходимости при

рождении ребенка малоимущим семьям с детьми от "____" ___________ 20__ г.

N____ о нижеследующем:

     1. В связи с _______________________________________________________

     (обоснование  необходимости  продления  срока   действия   договора)

стороны договорились продлить действие договора о предоставлении  товаров

первой необходимости при рождении ребенка малоимущим семьям с  детьми  от

"___" __________ 20__ г. N_____ (далее  -  Договор)  на  период  с  "___"

__________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     2. Остальные условия Договора остаются без изменения.

     3.   Настоящее   дополнительное   соглашение       составлено в двух

экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу,  по  одному  экземпляру

для каждой из Сторон.

     4.  Настоящее   дополнительное   соглашение   вступает   в  силу   с

_______________ (момента его подписания/конкретная дата) и  действует  до

полного исполнения Сторонами своих обязательств по нему.

                 VI. Реквизиты и подписи сторон:

"Исполнитель"                         "Клиент"

________________________________      Ф.И.О. ____________________________

(наименование учреждения)             Дата рождения: ____________________

________________________________      Паспорт: серия _____ N ____________

________________________________      кем выдан _________________________

________________________________      ___________________________________

________________________________      дата выдачи _______________________

 (юр. адрес, телефон, банковские      Адрес проживания: _________________

           реквизиты)                 ___________________________________

Должность, Ф.И.О. руководителя

учреждения _____________________      ___________________________________

________________________________      ___________________________________

________________________________      ___________________________________

Подпись ________________________      Подпись ___________________________

М.П.