Приложение N 2. Заявление о выдаче товаров в безвозмездное временное пользование

Приложение N 2
к Порядку предоставления в безвозмездное
временное пользование товаров первой
необходимости при рождении ребенка
малоимущим семьям с детьми

                                      Директору государственного

                                      бюджетного учреждения Республики

                                      Адыгея "__________________________"

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                             (дата, год рождения)

                                      Паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                                      СНИЛС _____________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон:

                                      ___________________________________

                                заявление

     Прошу  предоставить мне в безвозмездное временное пользование товары

первой необходимости:

     1) ______________________________________________________;

     2) _______________________________________________________

     на срок __________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

Сведения на ребенка:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ________________________________________

                                          (номер записи акта)

                                 ________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                                 ________________________________________

                                (наименование органа, которым произведена

                                     государственная регистрация акта

                                         гражданского состояния)

     Я  даю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональн