Приложение N 2. Заявление о выдаче товаров в безвозмездное временное пользование

Приложение N 2
к Порядку предоставления в безвозмездное
временное пользование товаров первой
необходимости при рождении ребенка
малоимущим семьям с детьми

                                      Директору государственного

                                      бюджетного учреждения Республики

                                      Адыгея "__________________________"

                                      ___________________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                             (дата, год рождения)

                                      Паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (серия, номер, кем, когда выдан)

                                      СНИЛС _____________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон:

                                      ___________________________________

                                заявление

     Прошу  предоставить мне в безвозмездное временное пользование товары

первой необходимости:

     1) ______________________________________________________;

     2) _______________________________________________________

     на срок __________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

Сведения на ребенка:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ________________________________________

                                          (номер записи акта)

                                 ________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                                 ________________________________________

                                (наименование органа, которым произведена

                                     государственная регистрация акта

                                         гражданского состояния)

     Я  даю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных   данных в

соответствии   с   Федеральным  законом  от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" в целях  предоставления  в  безвозмездное  временное

пользование  товаров   первой   необходимости   при     рождении ребенка.

Достоверность сведений подтверждаю.  Ознакомлен(а),  что  в  любое  время

вправе  обратиться  с  письменным  заявлением  о   прекращении   действия

настоящего согласия.

     Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3.	Копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания)
4.	Справка о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им), предоставляемая государственным казенным учреждением Республики Адыгея "Центр труда и социальной защиты населения"

"___" _________ 20__ г.                              ________________

                                                     (Подпись)

Заявление и документы гр. (Ф.И.О. заявителя)
Регистрационный номер заявления
Дата приема
Принял (Ф.И.О. специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

Расписка-уведомление:

Заявление и документы гр. (Ф.И.О. заявителя)
Регистрационный номер заявления
Дата приема
Принял (Ф.И.О. специалиста)