Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о Почетном знаке
городской Думы города Нижнего Новгорода

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________ серия ________________ N ___________ выдан ___________

______________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________________

______________________________________________________________________________,

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку городской Думой города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корпус 5) моих персональных данных в целях представления моей кандидатуры к поощрению Почетным знаком городской Думы города Нижнего Новгорода.

Согласие распространяется на следующие персональные данные:

фамилию, имя, отчество;

место работы и должность, вид деятельности;

дату рождения;

сведения о наградах и знаках отличия, присвоенных званиях, степенях (кем награжден и когда);

стаж работы, срок осуществления иной деятельности; сведения о трудовой и (или) общественной деятельности; характеристику с указанием достижений и заслуг.

Вышеуказанные персональные данные представляются для обработки с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в городской Думе города Нижнего Новгорода и на бумажных носителях.

Согласие представляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение, а также осуществление любых иных действий, не противоречащих законодательству.

Данное согласие действует с "___" ______________ 20__ года и может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных городская Дума города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"		"		20		г.
								(подпись)		(Ф.И.О. полностью)