Приложение N 1. Ходатайство о поощрении Почетным знаком городской Думы города Нижнего Новгорода

Приложение N 1
к Положению о Почетном знаке
городской Думы города Нижнего Новгорода

Ходатайство
о поощрении Почетным знаком городской Думы города Нижнего Новгорода

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

2. Должность, место работы, вид деятельности _____________________________________

______________________________________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________________

4. Какими наградами награжден, какие звания и степени присвоены, даты награждений и присвоений наград и званий ___________________________________________________________

5. Стаж работы общий _______________, стаж работы на территории муниципального образования городской округ город Нижний Новгород _____________________________________

6. Трудовая и (или) общественная деятельность (на территории муниципального образования городской округ город Нижний Новгород)

Месяц и год		Должность	Наименование организации
поступления	ухода

7. Характеристика с указанием достижений и заслуг представляемого к поощрению

_____________________________________________________________________________

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М П. (при наличии)
(дата)