Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению органами опеки и попечительства
Пензенской области государственной услуги
"Назначение опекунов или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по заявлению
их родителей, а также по заявлению
несовершеннолетних граждан"

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "___" _________ 20__ г.

Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего

обследование ____________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________;

                 (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

                            (адрес места жительства, подтвержденный

                                         регистрацией)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

                Указывается полный адрес места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                             телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____ кв.м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв.м, ____ кв.м, ____ кв.м, на _______ этаже в _______ этажном доме.

Качество   дома   (в   частности,   кирпичный,   панельный,   деревянный;

в  нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома   и   жилой   площади   (в  частности,  водопровод,

канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                            к гражданину)

Основания,  подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права

пользования жилым помещением ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий, личных вещей ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы   по   месту  жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

 (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

                общения с детьми, детей между собой)

_________________________________________________________________________

Личные качества гражданина (в  частности,  особенности  характера,  общая

культура; наличие опыта общения с детьми, необходимых  знаний  и  навыков

в воспитании детей;  сведения  о  прохождении  подготовки  лиц,  желающих

принять на воспитание в свою семью  ребенка,  оставшегося  без  попечения

родителей,   на   территории   Российской   Федерации,   психологического

обследования   гражданина;   отношения  между  гражданином  и   ребенком,

отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это  возможно,

желание самого ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание   стать    опекуном

или  попечителем   несовершеннолетнего  гражданина  либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ____

________________________________________________________________________.

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                            обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _____________________

_____________________________________________  _________ ________________

(уполномоченное должностное лицо органа опеки  (подпись)      (ФИО)

    и попечительства субъекта Российской

Федерации или органа местного самоуправления

 (если законом субъекта Российской Федерации

   органы местного самоуправления наделены

   полномочиями по опеке и попечительству

   в соответствии с федеральными законами)

                                           М.П.