Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению органами опеки и попечительства
Пензенской области государственной услуги
"Назначение опекунов или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по заявлению
их родителей, а также по заявлению
несовершеннолетних граждан"
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "___" _________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ____________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни __________________________________
(фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией)
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания)
Образование _____________________________________________________________
Профессиональная деятельность ___________________________________________
_________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего
телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
составляет ____ кв.м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:
____ кв.м, ____ кв.м, ____ кв.м, на _______ этаже в _______ этажном доме.
Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный;
в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные, количество окон) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению
к гражданину)
Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права
пользования жилым помещением ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное): ______________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий, личных вещей ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства
гражданина и (или) проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Место работы, должность или место учебы |
Родственное отношение |
С какого времени проживает на данной жилой площади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________
_________________________________________________________________________
(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности
общения с детьми, детей между собой)
_________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая
к
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.