Приложение N 1. Заявление о заключении договора об осуществлении опеки или попечительства с разрешением на безвозмездное пользование имуществом несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению органами опеки и попечительства
Пензенской области государственной услуги "Выдача
разрешения на безвозмездное пользование имуществом
несовершеннолетнего подопечного в интересах опекуна"

Примерная форма

                                                      Наименование органа

                                                   опеки и попечительства

                            Заявление

       о заключении договора об осуществлении опеки или

   попечительства с разрешением на безвозмездное пользование

           имуществом несовершеннолетнего подопечного

                       в интересах опекуна

     1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Статус заявителя (опекун (попечитель))
Документ, подтверждающий статус заявителя (указывается наименование, кем и когда выдан, номер)

     2. Я добросовестно исполняю обязанности  опекуна (попечителя), прошу

вместо   выплаты   вознаграждения   разрешить  безвозмездное  пользование

имуществом подопечного:

Фамилия		Имя
Отчество (при наличии)		Дата рождения

     в моих  интересах, заключив  договор  об  осуществлении   опеки  или

попечительства  с разрешением  на  безвозмездное  пользование  имуществом

моего подопечного.

     Указать состав имущества подопечного, в отношении которого разрешить

безвозмездное пользование _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сроком на ____________________________________.

     Права и интересы  подопечного при заключении указанного  договора не

нарушаются.

     Решение, принятое  по  результатам  рассмотрения  моего   заявления,

прошу:

+-+

+-+ вручить лично;

+-+

+-+ направить почтой на бумажном носителе по адресу:

_________________________________________________________________________

	Дата			Подпись заявителя

     Я даю ______________________________________________________________

                   наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,   имя,  отчество  (при  наличии),  номер  основного   документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и выдавшем его  органе,  адрес  места   жительства  (регистрации),  адрес

фактического проживания.

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено с целью предоставления мне государственной  услуги  "Выдача

разрешения на безвозмездное  пользование  имуществом  несовершеннолетнего

подопечного в интересах опекуна".

     С  вышеуказанными   персональными  данными  могут   быть   совершены

следующие  действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная

обработка, хранение в архиве вместе с предоставленными мною  документами,

уточнение,   использование,  обезличивание,  блокирование  и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные могут обрабатываться  с  использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1. Предоставления мне  государственной  услуги  "Выдача   разрешения

на безвозмездное пользование имуществом  несовершеннолетнего  подопечного

в интересах опекуна".

     2.  Хранения  моих  персональных  данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное  согласие может  быть   отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     3. Сведения о законном представителе или доверенном лице заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан
Сведения о месте жительства, месте пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Сведения о месте фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица)
серия и номер документа
когда выдан
кем выдан

	Дата			Подпись законного представителя (доверенного лица)

     Я даю ______________________________________________________________

                    наименование органа опеки и попечительства

_________________________________________________________________________

          адрес местонахождения органа опеки и попечительства

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включающих  в  себя

фамилию,   имя,   отчество  (при  наличии),  номер  основного  документа,

удостоверяющего мою личность, сведения о дате выдачи указанного документа

и выдавшем  его  органе,  адрес  места  жительства  (регистрации),  адрес

фактического проживания, реквизиты документа, подтверждающего  полномочия

законного представителя (доверенного лица).

     Согласие   на   обработку    вышеуказанных    персональных    данных

предоставлено с  целью  предоставления   государственной  услуги  "Выдача

разрешения на безвозмездное  пользование  имуществом  несовершеннолетнего

подопечного в интересах опекуна".

     С   вышеуказанными   персональными  данными  могут  быть   совершены

следующие действия: сбор, систематизация,  накопление, автоматизированная

обработка,  хранение в архиве вместе с предоставленными мною документами,

уточнение,  использование,   обезличивание,  блокирование  и  уничтожение

персональных данных по истечении срока хранения личного дела подопечного.

     Персональные данные  могут  обрабатываться с использованием  средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Данное соглашение действует на период:

     1.  Предоставления   государственной   услуги   "Выдача   разрешения

на безвозмездное пользование имуществом  несовершеннолетнего  подопечного

в интересах опекуна".

     2. Хранения  моих  персональных   данных  в  архиве   органа   опеки

и попечительства.

     Данное согласие  может  быть  отозвано  в  любой   момент  по  моему

письменному заявлению.

             Отметка о регистрации настоящего заявления в органе

                            опеки и попечительства