Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по транспорту
от 2 мая 2024 года N 147-р

Форма заявления на предоставление государственной услуги

В Комитет по транспорту

Заявление

Прошу предоставить услугу: внести в Реестр парковочных разрешений жителей запись о парковочном разрешении жителя/сведения об изменении записи о парковочном разрешении жителя/об аннулировании записи о парковочном разрешении жителя (нужное подчеркнуть)

Данные заявителя:

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

дата рождения:

документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

серия

номер

дата выдачи

кем выдан:

адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

номер телефона

e-mail

СНИЛС (при наличии) 1

Данные представителя:

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

дата рождения:

документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

серия

номер

дата выдачи

кем выдан:

номер телефона

e-mail

документ, подтверждающий полномочия представителя:

(наименование документа)

серия

номер

дата выдачи

кем выдан:

Данные по жилому помещению в многоквартирном доме, который расположен в границах района Санкт-Петербурга, на территории которого создана платная парковка, которым лицо владеет на основании: права собственности на жилое помещение/доли в праве собственности на жилое помещение/права пользования по договору социального найма жилого помещения/права пользования по договору найма служебного жилого помещения (нужное подчеркнуть), которое является основанием для внесения записи о парковочном разрешении жителя в Реестр парковочных разрешений жителей:

(район, улица, дом, корпус, строение, квартира)

Удостоверение участника Великой Отечественной войны (удостоверение ветерана Великой Отечественной войны)/удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны/удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда"/документы, подтверждающие установление гражданину I или II группы инвалидности или гражданину III группы инвалидности, имеющему ограничение способности к самостоятельному передвижению любой степени выраженности (1, 2 или 3 степени) (в случае обращения за парковочным разрешением жителя в отношении указанного лица) (нужное подчеркнуть)

Данные о транспортном средстве (указывается не более одного транспортного средства):

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства:

Сведения о собственнике транспортного средства:

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Санкт-Петербурге

(не заполняется в случае, если собственник транспортного средства является заявителем и (или) жителем)

Собственник транспортного средства является (нужное подчеркнуть): - заявителем; - лицом, имеющем место жительства (пребывания) в жилом помещении, которым владеет заявитель; Собственник транспортного средства имеет право бесплатного пользования парковочным местом на платных парковках в связи с тем, что является (нужное подчеркнуть): - участником Великой Отечественной войны, - бывшим несовершеннолетним узником концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, - лицом, награжденными знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; - инвалидом I или II группы, или инвалидом III группы, имеющим ограничение способности к самостоятельному передвижению любой степени выраженности (1, 2 или 3 степени).

Регистрационный номер парковочного разрешения жителя:

(указывается при внесении в Реестр парковочных разрешений жителей сведений об изменении записи о парковочном разрешении жителя или об аннулировании записи о парковочном разрешении жителя)

Дата начала периода действия парковочного разрешения жителя (при необходимости):

Срок действия парковочного разрешения жителя:

(заполняется в соответствии с размером внесенной льготной оплаты)

Информация о документе, подтверждающем внесение годовой льготной платы:

Ф.И.О. плательщика

по платежному документу

от

N

в размере

.

Реквизиты для возврата денежных средств (указываются для возврата денежных средств, внесенных в качестве платы за пользование на платной основе парковками (парковочными местами), в случае отказа в предоставлении услуги по внесению в Реестр парковочных разрешений жителей записи о парковочном разрешении жителя, для возврата денежных средств, внесенных в качестве платы за пользование на платной основе парковками (парковочными местами) за неиспользованный период, исчисляемый в оставшихся полных календарных месяцах, начиная с даты аннулирования парковочного разрешения жителя):

Получатель:

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

р/с:

наименование банка:

ИНН банка:

КПП банка:

БИК банка:

к/с:

номер карты:

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить): посредством уведомлений, направленных по электронной почте; посредством СМС-оповещений; посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"; посредством уведомлений в социальных сетях.

Уведомление о принятом решении прошу выдать (направить) (нужное отметить): в структурном подразделении Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" 2;

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге".

Прилагаю документы, необходимые для предоставления государственной услуги:

Дата

Подпись:

/

/

(расшифровка подписи)

-----------------------------

¹ _{Заполняется по инициативе заявителя.}

²  _{Указанный способ доступен для выбора при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством структурных подразделений Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг".}

-----------------------------