Приложение N 3

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 26.04.2024 N 137-нпа

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 120
к приказу министерства сельского
хозяйства Новосибирской области
от 17.03.2017 N 38-нпа

Форма

                                                 В министерство сельского хозяйства

                                                       Новосибирской области

                                           от ___________________________________________

                                           ______________________________________________

                                           ______________________________________________

                                               (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                              (отчество при наличии) главы К(Ф)Х, Ф.И.О.

                                                      (отчество при наличии) ИП)

                                           ______________________________________________

                                           ______________________________________________

                                           ______________________________________________

                                                (юридический адрес, адрес регистрации)

                                         ЗАЯВКА

                 на участие в отборе получателей субсидии переработчику,

        зарегистрированному на территории Новосибирской области, за счет средств

            областного бюджета Новосибирской области, в том числе источником

            финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального

                                         бюджета

     Прошу  предоставить  субсидию  за  счет  средств  областного  бюджета  Новосибирской

области, в том числе источником финансового  обеспечения  которых  является   субсидия из

федерального бюджета, на государственную поддержку сельскохозяйственного производства  по

направлению: возмещение части затрат, связанных с _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________,

                                 (направление расходов)

за _____________ квартал(ы) 20__ года.

Для юридических лиц:

1. ИНН __________________________________________________________________________________

2. Регистрационный номер страхователя в Фонде пенсионного и социального

страхования Российской Федерации: _______________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей, К(Ф)Х

1. Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения _______________________________________

2. ИНН __________________________________________________________________________________

2. Паспорт получателя субсидии: серия ________________________ N ________________________

3. Страховой         номер       индивидуального      лицевого        счета       (СНИЛС)

_________________________________________________________________________________________

     При обращении с заявкой на участие  в  отборе  получателей  субсидии  переработчику,

зарегистрированному на территории  Новосибирской  области,  за  счет  средств  областного

бюджета Новосибирской области, в том числе  источником  финансового  обеспечения  которых

являются субсидии из федерального бюджета (далее - заявка):

     подтверждаю   соответствие   требованиям,   установленным   пунктом    12    Порядка

предоставления    субсидий    сельскохозяйственному     потребительскому     кооперативу,

переработчику, зарегистрированным на территории Новосибирской области,  за  счет  средств

областного бюджета Новосибирской области, в том числе источником финансового  обеспечения

которых являются субсидии из федерального бюджета.

     Даю свое согласие на публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  информации  об  участнике  отбора,  о  подаваемом     участником отбора

предложении (заявке), иной информации об участнике отбора,  связанной  с  соответствующим

отбором.

     Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,    содержащихся в

настоящей заявке и прилагаемых документах, с целью предоставления субсидии.

     Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на  период

до истечения  сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии  с   законодательством   Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации.

     Об ответственности за достоверность представленной информации, указанной в заявке  и

прилагаемых документах, предупрежден (предупреждена).

     Способ направления уведомлений по вопросам,  связанным  с  предоставлением  субсидии

(нужное подчеркнуть):

     в письменной форме по почтовому адресу;

     в форме электронного документа на адрес электронной почты;

     посредством   единого   портала   бюджетной   системы   Российской    Федерации    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель    ___________________   ______________________________________________________

     М.П.        (подпись)                         (расшифровка подписи)

(при наличии)

"___" ____________ 20__ г."