Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 3 мая 2024 г. N 234

"Приложение N 2
к Порядку предоставления мер
по привлечению молодых
специалистов в образовательные
организации и социальной поддержки
работников образовательных
организаций, предусмотренных
Законом Кемеровской области
от 05.07.2013 N 86 "Об образовании"

В Министерство образования Кузбасса

от ______________________________
_________________________________

(Ф.И.О. молодого специалиста)

адрес регистрации ________________
_________________________________

телефон _________________________

адрес электронной почты __________

СНИЛС _________________________

Заявление
о предоставлении единовременного социального пособия

1. В соответствии с пунктом 3-1 статьи 15 Закона Кемеровской области от 05.07.2013 N 86-ОЗ "Об образовании" прошу предоставить мне единовременное социальное пособие в размере __________________ рублей.

2. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

3. Настоящим заявлением даю согласие Министерству образования Кузбасса (далее - Министерство), расположенному по адресу: г. Кемерово, пр. Советский, д. 58, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", представленных мной в Министерство, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в целях предоставления единовременного социального пособия.

4. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

5. В случае принятия решения об отказе в предоставлении единовременного социального пособия указанное решение прошу направить на почтовый адрес (адрес электронной почты) ________________________.

6. Реквизиты счета для перечисления:

счет получателя: ____________________________________________

банк получателя: ____________________________________________

ИНН банка получателя: _______________________________________

БИК банка получателя: _______________________________________

корреспондентский счет: ______________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Документы представлены
		количество экземпляров	количество листов в одном экземпляре

_______________	_____________________	_________________
(подпись учителя)	(расшифровка подписи)	(дата)

Заявление и документы приняты	________	ответственное лицо ________
	(дата)

_____________________________________________________________

(подпись (расшифровка подписи) ответственного лица Министерства образования Кузбасса)

".