Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                                               "____" __________ 20___ г.

В

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

              разрешений на ввод объекта в эксплуатацию)

     В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию.

                    1. Сведения о Заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

1.2.4.

Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

               2. Сведения о Представителе заявителя*

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если представителем Заявителя является физическое лицо:
2.2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если представитель Заявителя является индивидуальным предпринимателем)
2.4.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если представитель Заявителя является индивидуальным предпринимателем
2.5.	Сведения о юридическом лице, в случае если представителем Заявителя является юридическое лицо:
2.6.	Полное наименование
2.7.	Основной государственный регистрационный номер
2.8.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2.9.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

                   3. Сведения об объекте

3.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3.2.	Адрес (местоположение) объекта: (указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

                4. Сведения о земельном участке

4.1.

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на ввод линейного объекта)

           5. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

 6. Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию

   в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального

                    строительства (при наличии)

    (указывается в случае, предусмотренном частью 3.5 статьи 55

          Градостроительного кодекса Российской Федерации)

N	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

    7. Информация о согласии застройщика и иного лица (иных лиц) на

    осуществление государственной регистрации права собственности на

    построенные, реконструированные здание, сооружение и (или) на все

    расположенные в таких здании, сооружении помещения, машино-места

 (не заполняется в случаях, указанных в пунктах 1-2 части 3.9 статьи 55

              Градостроительного кодекса Российской Федерации)

7.1. Подтверждаю, что строительство, реконструкция здания, сооружения осуществлялись:
7.1.1.		застройщиком без привлечения средств иных лиц
7.1.2.		исключительно с привлечением средств застройщика и указанного ниже лица (лиц), осуществлявшего финансирование строительства, реконструкции здания, сооружения (далее - лицо (лица) Лицо (лица), осуществлявшее (-ие) финансирование):
		4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица, осуществлявшего финансирование. Полное наименование - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, - для физического лица, осуществлявшего финансирование. Основной государственный регистрационный номер - для юридического лица, осуществлявшего финансирование:		Адрес (адреса) электронной почты лица, осуществлявшего финансирование:
7.1.2.1.
7.2. Подтверждаю наличие:
7.2.1.		согласия застройщика
7.2.2.		согласия застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.	на осуществление государственной регистрации права собственности:
7.3.1.		застройщика
7.3.2.		лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.3.3.		застройщика и лица (лиц), осуществлявшего финансирование
7.4.	в отношении:
7.4.1.		построенного, реконструированного здания, сооружения
7.4.2.		всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.4.3.		построенного, реконструированного здания, сооружения и всех расположенных в построенном, реконструированном здании, сооружении помещений, машино-мест
7.5. Сведения об уплате государственной пошлины за осуществление государственной регистрации прав:
Номер квитанции				Дата оплаты

     При    этом    сообщаю,   что  ввод  объекта  в  эксплуатацию  будет

осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1	Заключение органа государственного строительного надзора о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации (в том числе с учетом изменений, внесенных в рабочую документацию и являющихся в соответствии с частью 1.3 статьи 52 Градостроительного кодекса Российской Федерации частью такой проектной документации) (указывается в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора в соответствии с частью 1 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
2	Заключение уполномоченного на осуществление федерального государственного экологического надзора федерального органа исполнительной власти (указывается в случаях, предусмотренных частью 5 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
3	Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Всего    к  заявлению  (на  ______  страницах)  приложено  _______  видов

документов на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в Многофункциональный центр, расположенный по адресу:_________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г.    М.П.

-----------------------------

*в    случае    обращения    за    получением    муниципальной     услуги

Представителя заявителя

-----------------------------