Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            об исправлении допущенных опечаток и (или)

        ошибок в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию

                                               "____" __________ 20___ г.

В

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

                разрешений на ввод объекта в эксплуатацию)

     Прошу  исправить  допущенную  опечатку/ошибку  в  разрешении на ввод

объекта в эксплуатацию.

                    1. Сведения о Заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если Заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2.	Сведения о юридическом лице, в случае если Заявителем является юридическое лицо:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

            2. Сведения о Представителе заявителя*

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если представителем Заявителя является физическое лицо:
2.2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если представитель Заявителя является индивидуальным предпринимателем)
2.4.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если представитель Заявителя является индивидуальным предпринимателем
2.5.	Сведения о юридическом лице, в случае если представителем Заявителя является юридическое лицо:
2.6.	Полное наименование
2.7.	Основной государственный регистрационный номер
2.8.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2.9.	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

       3. Сведения о выданном разрешении на ввод объекта в

            эксплуатацию, содержащем опечатку/ ошибку

N	Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию	Номер документа	Дата документа

           4. Обоснование для внесения исправлений в

           разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

4.1.	Данные (сведения), указанные в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию	Данные (сведения), которые необходимо указать в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение: _____________________________________________________________

Всего    к  заявлению  (на  ______  страницах)  приложено  _______  видов

документов на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в Многофункциональный центр, расположенный по адресу:_______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_______" _________________ _______ г.      М.П.

-----------------------------

*в    случае    обращения    за    получением    муниципальной     услуги

Представителя заявителя

-----------------------------