Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к приказу департамента
региональной безопасности
Еврейской автономной области
от 02.05.2024 N 58/24-ОД

Начальнику департамента

региональной безопасности

Еврейской автономной области

А.Г. Климошенко

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________________________________

место жительства (пребывания),

_____________________________________

контактный телефон

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________

(дата рождения)

_____________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность - наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

на основании закона Еврейской автономной области от 19.09.2023 N 317-ОЗ "О дополнительных гарантиях социальной защиты работников противопожарной службы и аварийно-спасательных подразделений Еврейской автономной области" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.

Указанные средства прошу перечислить на счет N _________________________________

(N лицевого счета)

в ___________________________________________________________________.

(наименование и реквизиты кредитной организации)

С условиями, определенными статьей 1 и статьей 2 закона Еврейской автономной области от 19.09.2023 N 317-ОЗ "О дополнительных гарантиях социальной защиты работников противопожарной службы и аварийно-спасательных подразделений Еврейской автономной области", а также с обязанностью информировать департамент региональной безопасности Еврейской автономной области о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты (увольнение с должности), не позднее 10 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств (пункт 17 Порядка назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты работникам противопожарной службы Еврейской автономной области и пункт 17 Порядка назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты работникам аварийно-спасательных подразделений Еврейской автономной области, утвержденными постановлением правительства Еврейской автономной области от 06.03.2024 N 101-пп), ознакомлен(а).

____________________________.

(подпись)

(дата)

(подпись)