Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной Услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вывоз тела умершего"

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

Главе муниципального округа "Инта"

Республики Коми - руководителю

администрации

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество,

адрес проживания)

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявление

Прошу разрешить вывоз тела умершего(ей) ______________________________

____________________________________________________________________

По маршруту: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать маршрут и вид транспорта)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

"____" _____________ 20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)