Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Шурышкарского района Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 апреля 2024 г. N 438-а "О внесении изменений в Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно", утвержденный постановлением Администрации Шурышкарского района от 15 марта 2023 года N 269-а"
- Приложение. Изменения, которые вносятся в Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно", утвержденный постановлением Администрации Шурышкарского района от 15 марта 2023 года N 269-а
- Приложение N 1
Приложение N 1
Приложение N 1
к изменениям, которые вносятся
в Административный регламент
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан
на учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно",
утвержденный постановлением
Администрации Шурышкарского района
от 15 марта 2023 года N 269-а
"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Постановка граждан на
учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"
ФОРМА
заявления о предоставлении земельного участка в собственность
бесплатно гражданам в случаях, указанных в пунктах 1, 3 части 1
статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня
2009 года N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных
отношений в Ямало-Ненецком автономном округе"
Управление земельных отношений
Департамента строительства,
архитектуры и земельных отношений
Администрации Шурышкарского района
__________________________________
(уполномоченный орган)
__________________________________
от
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
__________________________________
(контактный телефон)
__________________________________
__________________________________
(адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Прошу предоставить нам, гражданам Российской Федерации, в составе:
- родители (мать/отец):
|
1. |
|
|
|
|
| |||
|
| |||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС)) |
|
(в случае государственной регистрации заключения брака между супругами
необходимо заполнить сведения о втором родителе)
|
2. |
|
|
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
- дети, в том числе усыновленные (удочеренные):
|
1. |
|
|
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей образовательную
деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным
программам, в которой ребенок обучается, форма обучения ребенка, дата
начала и окончания обучения ребенка)
|
2. |
|
|
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей образовательную
деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным
программам, в которой ребенок обучается, форма обучения ребенка, дата
начала и окончания обучения ребенка)
|
3. |
|
|
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей образовательную
деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным
программам, в которой ребенок обучается, форма обучения ребенка, дата
начала и окончания обучения ребенка)
|
4. |
|
|
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей образовательную
деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным
программам, в которой ребенок обучается, форма обучения ребенка, дата
начала и окончания обучения ребенка)
|
5. |
|
|
|
|
|
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
(дата рождения) |
(СНИЛС) |
|
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае достижения ребенком 18-летнего возраста и до
достижения им 23-летнего возраста)
(наименование и полный адрес организации, осуществляющей образовательную
деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным
программам, в которой ребенок обучается, форма обучения ребенка, дата
начала и окончания обучения ребенка)
земельный участок в собственность бесплатно для (отмечается один из
предложенных вариантов):
|
|
индивидуального жилищного строительства (дополнительное условие: необходимо состоять на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации) |
|
|
ведения личного подсобного хозяйства |
|
|
ведения садоводства |
|
|
ведения огородничества |
К заявлению прилагаются:
|
1) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
2) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
3) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
4) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
5) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
6) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
7) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
8) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
9) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
|
10) |
|
на |
|
л. в 1 экз. |
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден (а) о последствиях (ответственности) за представление
ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден (а) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых нас поставят на учет в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, является
основанием для снятия нас с такого учета.
В случае изменения обстоятельств, являющихся основанием для
постановки на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, обязуюсь
уведомить уполномоченный орган в течение 20 календарных дней со дня
возникновения таких обстоятельств.
В целях рассмотрения возможности предоставления земельного участка в
первоочередном порядке сообщаю о наличии (отсутствии) у меня
ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (отмечается один из предложенных
вариантов):
|
|
имеется ребенок-инвалид (дети-инвалиды) |
|
|
отсутствует ребенок-инвалид (дети-инвалиды) |
В целях рассмотрения возможности предоставления земельного участка
для индивидуального жилищного строительства сообщаю о том, что я (мы)
(отмечается один из предложенных вариантов):
|
|
состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации |
|
|
не состою (им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в порядке, установленном Жилищным кодексом Российской Федерации |
Выбираю один из следующих способов получения информации
(уведомлений) о ходе предоставления государственной (муниципальной)
услуги (функции) и получения результата государственной (муниципальной)
услуги (функции):
|
Способ получения информации (результата) |
Информация (уведомления) о ходе предоставления услуги (функции) |
Результат предоставления услуги (функции) |
Сведения об адресах направления информации (результата) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе |
не заполняется |
|
не заполняется |
|
вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг |
не заполняется |
|
не заполняется |
|
направить по адресу электронной почты, указанному в заявлении (указать дополнительный адрес) |
|
|
|
|
направить в личный кабинет федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
|
|
не заполняется |
|
направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе |
не заполняется |
|
|
"____" _________ 20___ года ____________/ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя (ей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя (ей) по
доверенности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя (ей))
Даю (ем) согласие
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных)
на обработку персональных данных нижеуказанных лиц:
- родители (мать/отец):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- дети, в том числе усыновленные (удочеренные):
1. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
4. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
5. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- представитель заявителя (ей) по доверенности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира))
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов субъектов
Российской Федерации, органов местного самоуправления и функций
организаций, участвующих в предоставлении соответственно государственных
и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта персональных данных
на едином портале государственных и муниципальных услуг и (или)
региональных порталах государственных и муниципальных услуг;
для внесения в государственную информационную систему "Единая
централизованная цифровая платформа в социальной сфере" и получения из
нее информации о предоставленных земельных участках в собственность
бесплатно и социальных выплатах взамен предоставления земельного участка
в собственность бесплатно;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются дополнительные цели обработки персональных данных)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),
дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства (по паспорту и
фактический) и дата регистрации по месту жительства или по месту
пребывания, номера телефонов, адреса электронной почты, семейное
положение, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, сведения об
усыновлении (удочерении), сведения об инвалидности ребенка (детей),
сведения о регистрации (расторжении) брака, сведения об обучении ребенка
(детей), сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение
персональных данных,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне (нам) известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы субъектов Российской Федерации,
органы местного самоуправления и подведомственные таким органам
организации вправе продолжить обработку, в том числе распространение
персональных данных без моего (нашего) согласия и персональных данных
моих (наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального
закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" __________ 20___ г. ____________ / ________________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечания.
Согласие на обработку персональных данных подписывается каждым
совершеннолетним лицом и (или) его представителем.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц, подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).
Даю (ем) согласие __________________________________________________
__________________________________________________