Приложение. Заявление о возмещении расходов, связанных с профессиональным обучением

Приложение
к Порядку
возмещения расходов, связанных
с профессиональным обучением
инвалидов, постоянно проживающих
на территории Шурышкарского района

                                       Начальнику департамента социальной

                                       защиты населения Администрации

                                       Шурышкарского района

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о возмещении расходов, связанных с профессиональным обучением

      _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Прошу возместить расходы, связанные с профессиональным обучением

_________________________________________________________________________

             (указывается фамилия, имя, отчество инвалида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полное наименование образовательной организации,

                      специальность (профессия))

за 20____/20____ учебный год.

     3. Выплату денежных средств производить через кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

сведения о реквизитах счета в банке:

БИК ____________________ ИНН ____________________ КПП __________________,

      (присвоенные при постановке банка на учет в налоговом органе

                   по месту нахождения организации)

номер счета заявителя ___________________________________________________

и номер банковской карты платежной системы МИР _________________________,

либо номер счета, к которому не  привязаны   пластиковые   карты   других

платежных систем ________________________________________________________

     4.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

           ________________________________________________

           (подпись заявителя либо законного представителя)

     5.  Я  согласен  (а)  на  осуществление  уточнения моих персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     6.    Обязуюсь    в  десятидневный  срок  извещать  о  возникновении

обстоятельств,  влекущих  приостановление  или прекращение предоставления

компенсации  расходов  по оплате обучения, а также проинформирован о том,

что  в  случае  отчисления по моей вине из образовательной организации до

истечения  срока  действия  заключенного  договора, все выплаченные суммы

возвращаются гражданами добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

           ________________________________________________

           (подпись заявителя либо законного представителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления
	дата приема заявления	подпись специалиста