Приложение. Заявление об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень

Приложение
к Порядку
обеспечения инвалидов,
постоянно проживающих на
территории Шурышкарского
района, техническими
средствами реабилитации, не
входящими в федеральный
перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств
реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду

                                       Начальнику департамента социальной

                                       защиты населения Администрации

                                       Шурышкарского района

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          об обеспечении техническими средствами реабилитации,

                  не входящими в федеральный перечень

      _____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Наличие гражданства: гражданин Российской Федерации,  иностранный

гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Сведения о законном представителе инвалида: _____________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     4. Прошу обеспечить   техническими   средствами   реабилитации,   не

входящими в федеральный перечень:

Наименование технического средства реабилитации	Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

           ________________________________________________

           (подпись заявителя либо законного представителя)

     Я  согласен  (а) на осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

           ________________________________________________

           (подпись заявителя либо законного представителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О. специалиста)
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления
	дата приема заявления	подпись специалиста