Приложение N 4. Заявление на конкурс по предоставлению грантов начинающим субъектам малого и среднегопредпринимательствана создание собственного дела

Приложение N 4
к Порядку
предоставления грантов
начинающим субъектам
малого и среднего
предпринимательства на
создание собственного дела

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        на конкурс по предоставлению грантов начинающим субъектам

              малого и среднего предпринимательства на создание

                            собственного дела

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                      организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., место жительства физического лица - заявителя)

направляет на рассмотрение конкурсной комиссии  по отбору бизнес-проектов

для предоставления  муниципальной  поддержки субъектам  малого и среднего

предпринимательства  на  территории  муниципального  округа  Шурышкарский

район

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес-проекта)

претендующего  на  получение  поддержки   за  счёт  бюджетных  средств  в

сумме ___________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаю (ем) следующие сведения:

1. Дата  регистрации   организации   (индивидуального   предпринимателя),

основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место      нахождения      юридического     лица      (индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Количество постоянных работников ________________________________________

Руководитель   бизнес-проекта   (контактное   лицо,   телефон,    e-mail)

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю, что на дату подачи конкурсной заявки:

     - не являюсь  иностранным  юридическим  лицом, в  том  числе  местом

регистрации которого  является  государство  или территория, включенные в

утверждаемый  Министерством   финансов   Российской  Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в  Российской Федерации, а также российским юридическим

лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  прямого  или

косвенного (через третьих лиц)  участия офшорных компаний  в совокупности

превышает 25 процентов ;

     - не  получал   средства   из   бюджета,  из   которого  планируется

предоставление гранта в соответствии с правовым  актом, на основании иных

правовых актов на цели, установленные в пункте 1.3 Порядка;

     - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении меня

не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена;

     - не состою в реестре дисквалифицированных лиц;

     - не допускал нарушений порядка и условий  оказания поддержки, в том

числе не целевого использования средств поддержки;

     - соответствую условиям, установленным статьей 4 Федерального закона

N 209-ФЗ;

     - не  являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией (за

исключением  п