Приложение N 4. Заявление на конкурс по предоставлению грантов начинающим субъектам малого и среднегопредпринимательствана создание собственного дела

Приложение N 4
к Порядку
предоставления грантов
начинающим субъектам
малого и среднего
предпринимательства на
создание собственного дела

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        на конкурс по предоставлению грантов начинающим субъектам

              малого и среднего предпринимательства на создание

                            собственного дела

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

                      организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., место жительства физического лица - заявителя)

направляет на рассмотрение конкурсной комиссии  по отбору бизнес-проектов

для предоставления  муниципальной  поддержки субъектам  малого и среднего

предпринимательства  на  территории  муниципального  округа  Шурышкарский

район

________________________________________________________________________,

                      (наименование бизнес-проекта)

претендующего  на  получение  поддержки   за  счёт  бюджетных  средств  в

сумме ___________________________________________________________ рублей.

     О себе сообщаю (ем) следующие сведения:

1. Дата  регистрации   организации   (индивидуального   предпринимателя),

основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место      нахождения      юридического     лица      (индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Количество постоянных работников ________________________________________

Руководитель   бизнес-проекта   (контактное   лицо,   телефон,    e-mail)

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю, что на дату подачи конкурсной заявки:

     - не являюсь  иностранным  юридическим  лицом, в  том  числе  местом

регистрации которого  является  государство  или территория, включенные в

утверждаемый  Министерством   финансов   Российской  Федерации   перечень

государств и  территорий,  используемых  для  промежуточного  (офшорного)

владения активами в  Российской Федерации, а также российским юридическим

лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  прямого  или

косвенного (через третьих лиц)  участия офшорных компаний  в совокупности

превышает 25 процентов ;

     - не  получал   средства   из   бюджета,  из   которого  планируется

предоставление гранта в соответствии с правовым  актом, на основании иных

правовых актов на цели, установленные в пункте 1.3 Порядка;

     - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении меня

не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена;

     - не состою в реестре дисквалифицированных лиц;

     - не допускал нарушений порядка и условий  оказания поддержки, в том

числе не целевого использования средств поддержки;

     - соответствую условиям, установленным статьей 4 Федерального закона

N 209-ФЗ;

     - не  являюсь  кредитной  организацией,  страховой  организацией (за

исключением  потребительских   кооперативов),   инвестиционным    фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     - не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     - не осуществляю предпринимательскую деятельность в  сфере  игорного

бизнеса;

     - не  являюсь   нерезидентами   Российской  Федерации   в   порядке,

установленном   законодательством   Российской   Федерации   о   валютном

регулировании и валютном контроле;

     - не  осуществляю   производство  и   (или)  реализацию  подакцизных

товаров, а  также  добычу  и (или)  реализацию  полезных  ископаемых,  за

исключением  общераспространенных   полезных  ископаемых,  если  иное  не

предусмотрено Правительством Российской Федерации.

     Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации.

     К    заявке    прилагаются    документы,    установленные   Порядком

предоставления   грантов  начинающим   субъектам   малого   и    среднего

предпринимательства на создание собственного дела,  согласно  прилагаемой

описи на _____ листах.

     Я  уведомлен  о  том,   что  не  предоставление   мной  подписанного

соглашения о предоставлении гранта  в течение  трех  рабочих  дней со дня

получения соглашения  о  предоставлении   гранта,  означает  уклонение от

заключения данного соглашения.

"____" __________________ 20___г.

Подпись руководителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя    ____________/________________________/

                                                 (расшифровка подписи)

М.П.