Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 2
к административному регламенту

                      Главе Палласовского муниципального района

                      от ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты

                      ___________________________________________________

                         документа, удостоверяющего личность заявителя)

                      ___________________________________________________

                                       (место жительства)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

От ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, реквизиты документа,

                    удостоверяющего личность заявителя)

_________________________________________________________________________

                             (далее - заявитель)

Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

                      (место жительства физического лица)

в лице __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность

                           представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия

                             представителя заявителя)

Почтовый адрес заявителя (для связи с заявителем):

индекс __________________________________________________________________

город ______________________ ул. ________________________________________

_________ д. _______________________ кв. N _____________________ телефоны

заявителя: ______________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок для ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право _____________________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно) ____________________________

Сведения о земельном участке: площадь: ___________________________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Местоположение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание    предоставления    земельного  участка  в  собственность

бесплатно  из  числа  предусмотренных  пунктами  7 статьи 39.5 Земельного

Кодекса РФ оснований ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1
2
3
4

Заявитель: ____________________________________________ _________________

            (Ф.И.О. заявителя/ представителя заявителя)     (подпись)

"___" __________ 20___ г.