Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Быковского муниципального района Волгоградской области"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в муниципальных
образовательных организаций, находящихся
на территории Быковского муниципального
района Волгоградской области"

                                                                  (форма)

                                        Начальнику отдела образования и

                                        молодежной политики администрации

                                        Быковского муниципального района

                                        Волгоградской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о  предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации

  части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных

   образовательных  организациях, находящихся на территории Быковского

              муниципального  района Волгоградской области"

     Прошу  назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с родителей

(законных  представителей)  за  присмотр  и уход за ребенком, осваивающим

образовательную   программу   дошкольного   образования   в  организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование  образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный  орган  за предоставлением государственной услуги (далее -

Заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                  (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                              (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность: Наименование документа, серия,

номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан, код подразделения: ___________________________________________

Номер телефона (при наличии): ___________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

(при наличии): Адрес фактического проживания: ___________________________

_________________________________________________________________________

Статус Заявителя: _______________________________________________________

                             (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения    о   ребенке,   осваивающем   образовательную   программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

                                 (день, месяц, год)

Пол: ____________________________________________________________________

                            (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка: _____________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении: __________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о других детях в семье для определения размера компенсации

в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в

Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

  (фамилия,  имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой

_________________________________________________________________________

  номер  индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа,

_________________________________________________________________________

                        удостоверяющего личность)

     Сведения  об  обучении  других детей в семье в возрасте от 18 лет по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей

    обучение по очной форме в образовательной организации любого типа

     независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением

_________________________________________________________________________

  образовательной организации дополнительного образования) (указывается

     при  отсутствии у такой образовательной организации технической

         возможности  предоставления указанных сведений в рамках

            межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов,  представляемых  в  соответствии  с  пунктами

2.7.2-2.7.9 Административного регламента ________________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию  прошу  перечислять  посредством  (по выбору Заявителя):

через организацию почтовой связи:

_________________________________________________________________________

                        (адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

        (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

     Способ получения результата рассмотрения заявления: ________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

  (перечень документов, предоставляемых Заявителем при подаче заявления

_________________________________________________________________________

                       в уполномоченный орган)

     Своевременность и достоверность представления сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

_____________________    ________________________________________________

 (подпись Заявителя)                 (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" _____________ 20____ г.