Приложение N 1. Заявление об оказании меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку оказания дополнительной
меры социальной поддержки гражданам,
пострадавшим в результате последствий
взрывов взрывоопасных предметов,
обстрелов со стороны вооруженных
формирований Украины и террористических
актов на территории Октябрьского района
Курской области

                                                Главе Октябрьского района

                                                Курской области

                                                _________________________

                                                    (фамилия, инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать мне, ______________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

     удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Социальную поддержку в связи с: _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (частичным повреждением или полной утратой имущества -

_________________________________________________________________________

                          указать нужное)

_________________________________________________________________________

    (указать причину - в результате последствий взрывов взрывоопасных

                       предметов, обстрелов)

по адресу: ______________________________________________________________

        (указать место нахождения имущества на момент причинения ущерба)

_________________________________________________________________________

                   (указать дату утраты, повреждения имущества)

     Подтверждаю,  что  иных  выплат,  в  том  числе страховых, в связи с

утратой (повреждением) имущества не получал(а).

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"__" ______________ г. ______________ __________________________

        (дата)            (подпись)       (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

"__" ______________ г. ______________ __________________________

        (дата)            (подпись)       (фамилия, инициалы)