Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь)

_______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

учащегося _____________ класса ________________________________________", в лагерь с (наименование общеобразовательной организации)

дневным пребыванием детей с __ по__ __________ 202_ г.

Дата _______________ Подпись _________________ _____________

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата _______________ Подпись ______________________________

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: _______________________________________________ _______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление_____________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

принято "___" ___________ 20____ года и зарегистрировано под N ________

Приняты следующие документы:

N п/п	Отметка да/нет	Наименование документа
1
2
3
4

____________________________________________

(подпись и расшифровка лица, принявшего заявление)