Приложение. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в Реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории Бабаевского муниципального округа

Приложение
к Административному регламенту

                                       В ________________________________

                                            наименование муниципального

                                                   образования

                                       От _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество - для

                                                физических лиц, для

                                                  индивидуальных

                                                 предпринимателей)

                                       __________________________________

                                         (полное наименование организации

                                              - для юридических лиц)

                                       адрес: ___________________________

                                       телефон: _________________________

                                 Заявка

               о включении сведений о месте (площадке)

          накопления твердых коммунальных отходов в Реестр

          мест (площадок) накопления твердых коммунальных

      отходов на территории Бабаевского муниципального округа

Заявитель _______________________________________________________________

               для юридических лиц - полное наименование и основной

                        государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

      номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

                             фактический адрес

_________________________________________________________________________

      для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

                 (при наличии), основной государственный

_________________________________________________________________________

    регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

                  индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

                адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

      для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия,

                    номер и дата выдачи паспорта или иного

_________________________________________________________________________

 документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством

                        Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

       адрес регистрации по месту жительства, контактные данные

_________________________________________________________________________

     Прошу включить  место  (площадку)  накопления  твердых  коммунальных

отходов, расположенное на территории ____________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                образования

по адресу _______________________________________________________________

                         (почтовый индекс, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

в Реестр мест  (площадок)  накопления  твердых  коммунальных  отходов  на

территории муниципального образования ________________, для этого сообщаю

следующие сведения:

     - данные   о   нахождении   мест   (площадок)   накопления   твердых

коммунальных  отходов, в  том  числе   сведения   об   адресе   и   (или)

географических    координатах   мест   (площадок)   накопления    твердых

коммунальных отходов, а также схема размещения мест (площадок) накопления

твердых коммунальных отходов ____________________________________________

     - данные о технических  характеристиках мест  (площадок)  накопления

твердых коммунальных отходов,  в том  числе:   сведения  об  используемом

покрытии, площади, количестве  размещенных  и  планируемых  к  размещению

контейнеров и бункеров с указанием их объема ____________________________

_________________________________________________________________________

     - данные об источниках  образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые  складируются  в   местах  (на   площадках)  накопления   твердых

коммунальных  отходов,  содержащие   сведения  об  одном  или  нескольких

объектах  капитального  строительства,   территории  (части   территории)

муниципального образования ____________________________ при осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые

коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках)

накопления твердых коммунальных отходов _________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений.

     Способ выдачи результата предоставления услуги (нужное отметить):

лично

почтой

электронной почтой

"___" ___________ 20__ года             ______________ / ______________ /

                                        (подпись заявителя)