Приложение. Акт комплексного мониторинга жилищных, социально-бытовых условий проживания ветерана ВОВ 1941 - 1945 гг.

Приложение
к Положению о межведомственной
комиссии по проведению
комплексного мониторинга жилищных,
социально-бытовых условий
проживания ветеранов Великой
Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
из числа участников строительства
военно-стратегической железной
дороги Астрахань - Кизляр,
проживающих на территории
Черноземельского районного
муниципального образования
Республики Калмыкия

Акт
комплексного мониторинга жилищных, социально-бытовых условий проживания ветерана ВОВ 1941 - 1945 гг.

                                                   "__" ________ 20__ год

     Комиссия в составе:

     составили    настоящий    акт  о  том,  что  проведено  обследование

социально-бытовых  условий,  определена  оценка  нуждаемости в социальном

обслуживании гражданина:

     Ф.И.О. клиента: ____________________________________________________

     Число, месяц, год рождения: ________________________________________

     Адрес места регистрации: ___________________________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Паспортные данные: _________________________________________________

     N пенсионного удостоверения: _______________________________________

     Вид пенсии: ________________________________________________________

Категория	Серия, N удостоверения	Дата выдачи	Кем выдан
Ветеран труда
Труженик тыла
Реабилитированный
Пострадавший от репрессий
Участник ВОВ
Инвалид ВОВ
Узник концлагерей
Житель блок. Ленинграда
Вдова участника ВОВ (инвалида ВОВ)

     Награды:

Название награды	Когда и за что получена	Серия, N удостоверения	Дата выдачи

     Образование: _______________________________________________________

     Профессия: _________________________________________________________

     С        какого    предприятия,    когда    ушел(а)    на    пенсию:

________________________

     Поддерживает ли связь с предприятием: ______________________________

     Материальное обеспечение: __________________________________________

     Размер пенсии: _____________________________________________________

     Доход на одного члена семьи: _______________________________________

     Семейное  положение:  1. Одиноко проживающий. 2. Одиноко проживающая

супружеская пара. 3.  Проживает с родственниками,    не   обеспечивающими

(обеспечивающими) помощь.

     Состав семьи:

     - Сведения о членах семьи, совместно проживающих с клиентом

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Социальная категория	Сумма приносимого дохода

     -  Сведения  о  детях  или  других  родственниках, с которыми клиент

поддерживает связь, не проживающих совместно с ним

Степень родства	Ф.И.О.	Домашний адрес	Телефон

     Жилищные условия:

     1. Отдельная (_) комнатная квартира

     2. Комната в коммунальной квартире.

     3. Комната в общежитии

     4. Частный дом

     5. Снимает помещение

     6. Другое _______________________

     Санитарно-гигиенические условия проживания:

     Хорошие (_) Плохие (_) Очень плохие (_)

     Необходимо ли содействие в ремонте жилья: __________________________

     Наличие коммунальных удобств:

     1.    Отопление  (Централизованное  (_),  Печное  (_),  Нуждается  в

доставке топлива (_);

     2. Горячая вода (_);

     3. Холодная вода (_);

     4. Электричество (_);

     5. Канализация (_);

     6. Ванная (_);

     7. Баня (_).

     Правовое отношение к собственности:

     1. Приватизирована на клиента.

     2. Приватизирована в совместную собственность.

     3. Приватизирована в долевую собственность.

     4. Не приватизирована.

     5. Частная собственность.

     6. Не имеет собственности

     Наличие подсобного хозяйства и надворных построек: _________________

     Наличие и состояние автотранспорта: ________________________________

     Наличие земельного участка, земельного пая: ________________________

     Необходимые    дополнения   (состояние  одежды,  наличие  продуктов,

отношения в семье): _____________________________________________________

     Заключение комиссии:

Председатель межведомственной комиссии

Члены межведомственной комиссии