Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии в целях оказания финансовой поддержки общественным организациям ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил, правоохранительных органов, Афганистана и Чеченских событий, инвалидов

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
в целях оказания финансовой поддержки
общественным организациям ветеранов
(пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил,
правоохранительных органов, Афганистана
и Чеченских событий, инвалидов

____________________________________
(наименование уполномоченного органа)

Заявка
на предоставление субсидии в целях оказания финансовой поддержки общественным организациям ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных Сил, правоохранительных органов, Афганистана и Чеченских событий, инвалидов

Участник отбора (получатель субсидии) ___________________________________

_______________________________________________________________________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация об участнике отбора:

ОГРН: ________________________________________________________________

ИНН: _________________________________________________________________

Юридический адрес:

______________________________________________________________________

Фактический адрес:

______________________________________________________________________

Контакты: _____________________________________________________________

2. Отнесение участника отбора (получателя субсидии) к социально ориентированным некоммерческим организациям _________________________________________________

                                               (указать вид)

3. Сумма субсидии, заявленная организацией (руб.) _______________________

Результат рассмотрения настоящей заявки прошу выдать/направить (нужное подчеркнуть):

- лично

- посредством почтовой связи.

Приложение:

___________________ /__________________ /________________________ /

            (дата)                       (подпись)                             (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)